El Dolor y la Angustia Mental

El Dolor y la Angustia Mental

Ramón Isales, M.D., J.D.

Introducción

Como médico, siempre me ha interesado el problema del dolor y la angustia mental, pues en torno a estas sensaciones gira gran parte de nuestra gestión profesional. Como abogado, también me atrae el proceso de evaluar y compensar el dolor y los sufrimientos mentales en las adjudicaciones de daño físico y mental.

Respondiendo a esos dos roles, de médico y de abogado, me interesa intentar exponer en forma clara y sencilla los conocimientos científicos sobre el dolor y analizar algunas decisiones del Tribunal Supremo de Puerto Rico en relación con la adjudicación de compensación y sufrimiento mentales. Haremos un breve recuento de la historia del esfuerzo del hombre por aliviar el dolor, explicaremos someramente su diagnóstico y tratamiento y, luego, analizaremos las decisiones del Tribunal Supremo de Puerto Rico que contribuyen a establecer una doctrina sobre las compensaciones en los casos de dolor y angustia mental. Terminaremos con conclusiones personales basadas en los conocimientos científicos sobre el dolor y la jurisprudencia analizada.

Curar a un paciente no es el único deber de un médico. En rigor, es de primordial importancia su afán por reducir al mínimo los sufrimientos causados por su enfermedad o traumatismo original, y por el tratamiento requerido. De hecho, el médico que demuestre más empatía con el paciente en su sufrimiento, es tenido en más alta estima, sobre todo en Puerto Rico, que el médico que, aun con mejores conocimientos, sea frío y renuente a aceptar la percepción subjetiva e individual de cada paciente en particular, y piense en la existencia de un nivel uniforme de percepción del dolor que conduzca a recetar unánime y repetidamente las mismas prescripciones de analgésicos.

Al observar cómo afrontan y tratan de resolver el problema del dolor los abogados y los médicos, podemos notar una de las grandes diferencias entre las dos profesiones. El médico, por lo general menos versado en los estudios humanísticos, tiende a tratar de resolver el dolor como un problema científico; el abogado, más versado en la humanística -no necesariamente más humano-, deriva hacia el aspecto emocional y hacia las reglas de procedimiento legal, pasando por alto los conocimientos científicos disponibles acerca del dolor.

Uno de los asuntos más discutidos por los médicos en la controversia sobre la llamada Crisis de la Impericia Médica, crisis que se extiende en los Estados Unidos desde el 1970 hasta el presente, y en Puerto Rico desde el 1974, es la compensación adjudicada en los tribunales por concepto de dolor y sufrimiento mental. Como respuesta a esta crisis, en muchos estados de los Estados Unidos se han hecho reformas a la ley de daños (Tort Reform). Ya varios estados han aprobado leyes que fijan límites en la compensación por daños generales, típicamente dolor y sufrimiento mental; o un máximo definido para todos los casos, que abarca los daños físicos y mentales. Así, vemos que el estado de Indiana ha impuesto un límite máximo de compensación (cap) de $750,000.00; Nebraska, un millón de dólares, y el estado de California ha impuesto un límite de $250,000.00 para daños no económicos, incluyendo dolor y sufrimiento mental. Esta medida de California ha superado el ataque a su constitucionalidad, y fue rechazada para revisión por el Tribunal Supremo de los Estados Unidos.

En Puerto Rico, se han presentado proyectos de ley con propuestas similares de reforma. Algunos aspectos de ellos fueron aprobados; prominentemente, el de límites a los honorarios contingentes de los abogados, pero no se ha aprobado máximo alguno a la adjudicación por daños no económicos.

Después de esta introducción veamos lo que se sabe sobre el dolor. Trataré de ser lo más sencillo posible, pero, inevitablemente, es menester considerar algunos aspectos fisiológicos y anatómicos más complicados, si bien no creo que éstos rebasen el poder de comprensión de cualquier abogado.

El dolor, breve historia

Desde el comienzo de la civilización, el hombre precisa enfrentar el dolor y procurar cómo aliviarlo. De hecho, se afirma que, respondiendo al problema del dolor, surgen los llamados sanadores en las distintas etnias de la pre-historia. Posteriormente, el dolor es muy estudiado por las civilizaciones antiguas: hindú, china, egipcia y, particularmente, griega.

Para Aristóteles, el dolor aparecía cuando se aumentaba la sensibilidad del sentido del tacto, y dicho aumento era, a su vez, causado por un exceso de calor vital. Esa sensación era transportada al corazón, donde se percibía entonces como dolor. En términos filosóficos, Aristóteles lo describía como “una pasión del alma”, opuesta al placer. En otras palabras, lo concebía como una emoción.

Esta idea de Aristóteles persistió por muchos siglos, aun muchos años después de los grandes descubrimientos científicos sobre el sistema nervioso.

Fisiología del dolor

¿Qué es el dolor desde el punto de vista médico? ¿Qué datos sobre el dolor están aceptados como conocimiento establecido científicamente?

Debemos empezar por definir el dolor. Esta definición se formuló, y luego fue aceptada como oficial por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Dice así: “Una experiencia desagradable sensorial y emocional, asociada con daño a los tejidos, actual o potencial, o descrito en términos de ese daño.

Es importante señalar que el concepto o la palabra “dolor” se aplica en una gama tan extensa de sensaciones, que los investigadores han terminado por hacer distintas clasificaciones. La más conocida y aceptada, hasta ahora, es la clasificación del dolor como: 1) agudo; 2) crónico. Otros prefieren categorizarlo como: 1) dolor fisiológico, y 2) dolor patológico.

No hay un mecanismo fisiológico único que sea responsable de la transmisión de esta experiencia llamada dolor. Los estímulos nocivos externos son percibidos por ciertas estructuras nerviosas debajo de la piel. Se discute si existen en realidad unos órganos sensoriales especiales para el dolor; unos alegan que sí, otros dicen que lo que existe es una serie de terminales nerviosas entremezcladas con tejido adiposo, fibroso, tejido perivascular. Sin embargo, existen ciertos órganos de sensación que responden a estímulos termales y mecanismos nociceptivos. Estos estímulos periféricos son transmitidos por los axones de los nervios que llevan el impulso hacia el cordón espinal (axones aferentes). Aunque no se considera que haya fibras especiales para recibir y transmitir la sensación de dolor (porque los neurólogos postulan que muchos sensores aferentes primarios responden a más de una forma de energía), hay evidencia bastante confiable para relacionar algunas fibras nerviosas (aferentes) de diámetro pequeño con la transmisión de la sensación de dolor. El cuerpo de la neurona (célula nerviosa), a la cual pertenece este axón aferente, se encuentra en la región dorsal del cordón espinal y tiene numerosas conexiones con otras neuronas en dicha región, a todo lo largo del cordón espinal, por medio de sus axones. Así que el impulso, el estímulo doloroso que llega a la región dorsal del cordón espinal, tiene el potencial de transitar, a través de estas conexiones, hasta el cerebro. Pero, al llegar a esa área dorsal, el impulso nervioso se verá sometido a varios estímulos que van a determinar el destino final de ese primer estímulo doloroso aferente; o sea, se establece la posibilidad de percibir o no la sensación de dolor.

Para explicar cómo reconocemos la sensación de dolor, unos investigadores, Melzack y Wall, elaboraron una teoría llamada la Teoría de los Portales del Dolor (Gateway Theory of Pain). Melzack postula que un estímulo en la piel provoca impulsos nerviosos que son transmitidos al área dorsal del cordón espinal. Allí hacen contacto con otras fibras nerviosas que se proyectan hasta el cerebro y también con unas células transmisoras (Células T) de ese impulso, luego de recibirlo. Él propone que esa área, a donde llegan los impulsos, funciona como un control que, por medio de portales (gastes), modula los patrones de estímulos recibidos antes de que éstos afecten las células transmisoras (Células T). Este estímulo de dolor, al llegar al área dorsal del cordón espinal, va a competir con otros impulsos sensoriales, no dolorosos, los cuales también llegan ahí desde todo nuestro cuerpo para ser transmitidos al cerebro. Además, hay varios estados mentales cerebrales que, al enviar impulsos al área de los portales, ejercen un control inhibitorio sobre la propagación de esos impulsos nocivos. En otras palabras, también hay control cerebral sobre la transmisión del dolor. El resultado final de esta interacción, la apertura o cierre de esos portales, el activar o no esas células transmisoras (T) para la conducción del dolor, es lo que determinará si esos impulsos llegan hasta el cerebro. Si los portales se abren y las células T funcionan, el cerebro recibe la sensación de dolor; si los otros impulsos nerviosos y los impulsos descendentes inhibitorios del cerebro cierran el paso al estímulo nociceptivo, entonces no hay sensación de dolor porque las líneas de transmisión están bloqueadas; los otros impulsos llegan al cerebro y son distribuidos a las distintas áreas, donde colectivamente ocurre el proceso de la percepción del dolor.

El dolor agudo cumple con una función fisiológica muy importante: le informa a la persona que algo anda mal y le obliga a protegerse. Esta función causa que uno retire rápidamente una mano, o el cuerpo, del fuego, aunque no se esté mirando. El dolor es uno de los síntomas más útiles para que el médico haga un diagnóstico. Sin embargo, cuando el dolor perdura más allá del curso natural de la enfermedad o del incidente traumático, ya ha perdido su importancia biológica y no tiene ninguna función útil. Es entonces cuando se convierte en un problema médico y, en innumerables ocasiones, en un problema legal. ¡Es ahí cuando se convierte, valga la redundancia, en un dolor de cabeza, no sólo para los médicos, sino también para los jueces!

Hoy en día, el dolor se concibe como el resultado de un proceso de percepción y no como una simple sensación directa, como es la vista o la audición. Uno de los argumentos utilizados para respaldar esta interpretación es que traumatismos comparables pueden producir distintos niveles de queja, y requerir diferentes dosis de medicamento para el control del dolor en distintos individuos, y aun en el mismo individuo, en diversos incidentes. Un ejemplo muy común es comparar la conducta de un soldado en un campo de batalla, que ha sufrido una fractura abierta del fémur, con la de un ciudadano en una calle de cualquier población, que sufre el mismo traumatismo en tiempo de paz. La experiencia general es ver al soldado pedir un cigarrillo y hasta bromear; el civil, por el contrario, puede estar en un estado emocional de ansiedad incontrolable. Mientras el soldado sabe que esa herida es el pasaporte para salir del horroroso infierno en vida que es el campo de batalla e intuye que podría llegar a recibir una pensión, el civil está incierto de lo que va a pasar con su trabajo, su familia, su salud, etc.

Clasificación del dolor

Mencionamos anteriormente la clasificación de dolor fisiológico y dolor patológico. Se denomina dolor fisiológico aquella gama de sensaciones transitorias que percibimos como respuesta a estímulos de suficiente intensidad como para amenazar daño al tejido, o producir pequeñas áreas de daño, pero sin provocar una reacción inflamatoria severa ni hacer daño al sistema nervioso. Para estos estímulos, mecánicos, termales o químicos, que producen dolor fisiológico, se pueden establecer límites definidos experimentalmente en sujetos adiestrados. Así se puede identificar el nivel en que la sensación deja de ser de presión, calor o frío, para convertirse en dolorosa. Se cree que todo el mundo tiene, más o menos, el mismo umbral de sensación, esto es, que comienza a sentir un toque, o percibir movimiento, al mismo nivel de estímulo. Sin embargo, el punto en que un estímulo nervioso conocido se convierte en dolor puede producir variaciones asombrosas, tanto de carácter personal, como dependientes del medio cultural en que ocurren. Esto es una realidad que los médicos enfrentan todos los días.

El dolor patológico es aquel que surge como consecuencia de la respuesta inflamatoria que acompaña cualquier daño severo a los tejidos o daño al sistema nervioso. Lo llamamos patológico porque: 1) el dolor puede ocurrir aun en ausencia de algún estímulo; 2) la respuesta a estímulos que sobrepasan el umbral del dolor puede ser exagerada, tanto en amplitud como en duración; 3) el umbral para producir dolor baja hasta niveles en los cuales, lo que usualmente es un estímulo inocuo, comienza a causar dolor; 4) la sensación de dolor se puede extender desde el área del traumatismo hasta regiones que no han sido heridas, que están intactas, y 5) puede haber interacción entre el sistema simpático nervioso (autonómico) y el somato sensorial, causando síndromes extremadamente severos de dolor.

Otra clasificación, ya mencionada anteriormente, es dolor agudo y dolor crónico.

Podemos hacer un diagnóstico de dolor agudo al observar al paciente. Como hay hiperactividad del sistema nervioso simpático, el paciente va a manifestar: 1) taquicardia, 2) alza de la presión sanguínea, 3) respiración más rápida (taquipnea), 4) sudoración profusa y 5), si es un dolor muy severo, dilatación de las pupilas. Este dolor agudo va a ser de corta duración, y se va a identificar como una lesión periférica por el cordón espinal y/o el cerebro. Podemos, en ese momento, aplicar tratamientos específicos a la etiología particular del dolor, y es de esperar una recuperación total, sin presencia de dolor residual.

El dolor crónico es completamente distinto. Es destructivo, tanto física, como mentalmente. Es un dolor que dura más allá de lo esperado en cualquier herida ya cicatrizada, y es catalogado como crónico, generalmente, cuando dura tres meses o más. Puede ocurrir que el médico no pueda identificar la etiología, o que el proceso patológico observable no sea suficiente para explicar el grado de dolor o sufrimiento. La respuesta a los estímulos provocativos no guarda relación con su intensidad; la rehabilitación, en muchos casos, consistirá en una disminución del dolor, pero con persistencia.

Los síntomas y hallazgos objetivos del dolor agudo desaparecen, y se presentan gradualmente signos vegetativos: cansancio, disturbios del sueño, pérdida de apetito, pérdida de peso, reducción de la libido, estreñimiento, etc. Mientras, por lo general, el dolor agudo crea ansiedad, el dolor crónico causa depresión.

El dolor crónico es una crisis para el individuo, pues sus conocimientos y experiencias personales previas no respaldan su habilidad para mejorar o controlarlo mentalmente. Cuando una de estas personas se encuentra en la situación de que no puede mejorar, o ser curado de su dolor, empieza a presentar de una manera muy insidiosa ciertas consecuencias:

1. limitación en la libertad de movimiento

2. aislamiento mental

3. cambio de apreciación sobre la imagen de su propio cuerpo; lo considera enfermo y poco atractivo

4. uso y abuso de drogas

5. fatiga continua (mental y física)

6. labilidad emocional que le torna en una persona radicalmente diferente a menudo

7. pérdida de identidad de roles anteriores; cambia su habilidad y su actitud como padre o madre, como trabajador/proveedor, como amigo, etc. El dolor se vuelve eje y centro de sus actividades y actitudes

8. deseo de credibilidad. Son pocas las personas circundantes que pueden tolerar por tiempo indefinido las quejas de alguien con dolor crónico.

9. sueños escapistas, que pueden llevar hasta el uso de drogas y, aún más, hasta el suicidio.

10. incapacidad

11. a unirse a todo este cuadro de dolor crónico, aunque por distintas vertientes, acude el sufrimiento, es decir, la respuesta afectiva negativa (emocionalmente), generada en el cerebro como respuesta al dolor.

En general, el dolor agudo, sobre todo el producido por un traumatismo, es fácil de diagnosticar porque el médico puede obtener y observar rápidamente datos objetivos. De hecho, todo el mundo cree a la persona a la que le aqueja un dolor agudo.

Pero los datos fisiológicos que mencionamos anteriormente desaparecerán paulatinamente, y no estarán presentes cuando lleguemos a la etapa del dolor crónico, a saber, un dolor que ha durado más de tres meses, aunque hay quien lo extiende hasta seis meses.

Diagnóstico

En la evaluación del paciente con dolor, agudo o crónico, es esencial un historial detallado, un examen físico general, un examen neurológico exhaustivo y, sobre todo en los casos de dolor crónico, se hace mandatorio un historial siquiátrico, dando énfasis a los síntomas y señas de depresión. Las pruebas de laboratorio y los estudios coadyuvantes dependerán del historial, del examen físico y de todo el conjunto probable de dicho dolor. Muchas veces es preciso ordenar radiografías, tomografías (radiografías especializadas), tomografías computarizadas (CT scans), estudios de resonancia magnética y, en muchos casos, pruebas sociológicas. Debo mencionar con algún relieve que existe una nueva prueba de diagnóstico para el dolor porque parece ser objetiva y, además, el Tribunal Supremo de New Jersey le concedió cierta validez. La termografía es un procedimiento no invasivo para medir la temperatura de la superficie del cuerpo (radiación infrarroja). Esta medida refleja una disfunción en la microcirculación del sistema nervioso autonómico, de las raíces de los nervios, o de los nervios sensoriales, según observado por sus respuestas. En la prueba se mide la energía infrarroja transmitida por la piel. Esta medida hace evidente la ocurrencia de diferencias significativas de la temperatura en áreas correspondientes de ambos lados del cuerpo. La teoría en que descansa la termografía es que cualquier daño a los nervios sensoriales afecta la circulación del área correspondiente y, por lo tanto, afecta la temperatura en ese punto, causando una baja y reflejando que existe dolor.

El Tribunal Supremo de New Jersey decidió que las compañías de seguro médico que, hasta ese momento, se habían negado a pagar por él, por considerarlo experimental todavía, debían pagar por el costo de esos exámenes, sujeto a que estén médicamente indicados y el costo del examen sea razonable. Tratamiento del dolor

El tratamiento debe tomar en cuenta los factores biológicos, sicológicos y sociales de la persona. El dolor agudo debe de tratarse con decisión. El Doctor John J. Bonica, anestesiólogo de reconocimiento mundial, como experto en el dolor ha expresado que los médicos no han aprendido bien a tratar el dolor, sobre todo el dolor post-operatorio, y permiten que se desarrolle el patrón del dolor crónico. Ha escrito, refiriéndose al dolor post-operatorio: “A menos que no sea eliminado pronto y efectivamente (el dolor), la ansiedad, la aprensión y las respuestas reflejas, usualmente asociadas con tal dolor, producen disfunción respiratoria, circulatoria y de otros procesos del cuerpo”. Es su opinión que la mitigación no adecuada de estos dolores va a ser causa de la proliferación de pacientes con dolores crónicos y con tendencia al abuso de drogas.

Estudios llevados a cabo en los laboratorios del Dr. Melzack, confirman la necesidad de tomar en cuenta los factores sicológicos en la evaluación del dolor post-operatorio. Los estudios con pacientes antes y después de ser operados, le llevaron a concluir que varios factores no médicos tienen una influencia enorme sobre la percepción del dolor. En casi el cincuenta por ciento (50%) de sus casos, pudieron predecir la variación en la percepción del dolor, basados en sus análisis pre-operatorios de los factores demográficos y sociales de los pacientes. Llegaron a la conclusión de que la percepción del dolor está grandemente afectada por la interacción de múltiples influencias no médicas. Como resultado práctico de su estudio, concluyen que el análisis pre-operatorio de estos factores puede ayudar a identificar un sub-grupo de individuos vulnerables.

El tratamiento del dolor va a incluir una serie de medicinas y métodos físicos que serán más complicados cuando el dolor se vuelva crónico o patológico. Los analgésicos variarán desde los analgésicos simples para el dolor leve, hasta agentes narcóticos para los dolores severos. Los métodos físicos van a incluir procedimientos tales como estimulación nerviosa, eléctrica trans-cutánea (TENS) y la acupuntura.

El mecanismo de la estimulación eléctrica transcutánea está, aparentemente, relacionado con la liberación de opios endógenos (endorfinas producidas por nuestro mismo cuerpo), o con el hecho de que la estimulación inhibe la transmisión del estímulo doloroso a lo largo de las vías del dolor. Posiblemente son estímulos que compiten con los del dolor en el área de los portales y ocupan las fibras que usaría el estímulo de dolor, cerrando así los portales para el dolor.

La acupuntura ha aumentado su popularidad rápidamente en los últimos años. Una aguja muy delgada se introduce en la piel en puntos clave, usualmente lejos del lugar del dolor, y es estimulada con movimientos rotativos rápidos o con estimulación eléctrica. La teoría más aceptada para explicar cómo funciona, estriba también en que el proceso causa la liberación de endorfinas endógenas. En los centros para el tratamiento del dolor se utilizan diversos procedimientos: psicoterapia, hipnosis, técnicas de relajación, métodos para modificar la conducta, etc. En general, con estos métodos se intenta aliviar el dolor disminuyendo la ansiedad, aumentando la relajación y desviando de la atención del paciente el dolor.

Sufrimiento mental

Eric J. Cassell, profesor de Salud Pública en la Universidad de Cornell, acusa a los médicos, no sólo de no reconocer el sufrimiento, sino de causarlo inadvertidamente, o de no eliminar el sufrimiento aun en situaciones en que esto es posible. Él opina que puede haber mayor incidencia de sufrimiento sin dolor que de dolor sin sufrimiento. Opina que el sufrimiento es la intranquilidad (el estrés) que sufre la persona cuando existe una amenaza, actual o percibida, a la integridad o a la continuación de la existencia de la persona. Y, cuando habla de toda la persona, no se refiere sólo al organismo biológico, o sea, al cuerpo físico; añade que no debe considerarse la amenaza en términos esencialmente cuantitativos, fijando unos niveles que deban sobrepasar un dolor o la destrucción del tejido, ya que un individuo puede tener sufrimiento mental por un dolor que para otro sería considerado como poco importante. El sufrimiento involucra un sentido del futuro. Por definición, una amenaza se refiere al futuro. La idea de una posible desintegración en el futuro requiere la presencia de un sentido persistente de identidad personal, y esta identidad debe concebirse como una constante de futuro. Además, la persona debe tener interés en preservar esa identidad porque, de otra forma, esa pérdida de integridad no sería una amenaza.

Decisiones del Tribunal Supremo de Puerto Rico sobre el dolor y el sufrimiento mental

En el caso de Rivera v. Rossi, 64 D.P.R. 718 (1945), el Juez De Jesús estableció la doctrina de separar el sufrimiento mental del daño físico y del dolor. Anteriormente, se había adjudicado compensación por daños morales, solamente, en el caso de Mejías v. López, 51 D.P.R. 21 (1937), y en el caso de Vélez v. General Motors, 59 D.P.R. 584 (1941). El Juez de Jesús revisó la jurisprudencia anterior de Puerto Rico, la de varios distritos federales de los Estados Unidos, la de Argentina y de España, y estableció la doctrina sobre bases más sólidas.

En el caso de Mejías v. López (ante), una persona, en representación de un comerciante, entró en la casa de la señora Mejías, se apoderó y sacó de su casa una radio que la demandante había comprado bajo un contrato de venta condicional. La demandante alegó angustia mental y postración nerviosa, pues esto ocurrió ante todos sus vecinos. El Tribunal consideró que, al actuar de tal forma, el demandado realizó un acto torticero por medio de su agente y decidió que se le había causado un daño a la señora Mejías.

En el caso de Vélez v. General Motors (ante), la incautación, ante público, sin orden judicial y contra la voluntad del demandante, fue de un automóvil, del que se debía todavía cierta cantidad para cerrar una venta condicional. Tras la incautación, también hubo un embargo de ciertos inmuebles. El Tribunal de instancia desestimó la acción, exponiendo que “no estaban sujetos a compensación los sufrimientos morales que ocasionare el acto torticero que se le imputa a General Motors Acceptance Corporation”. El Tribunal dijo también que la demanda pudo haber sido basada en el alegado acto torticero de incautación del automóvil solamente, sin tener que alegar otros daños materiales. Citó el caso de Mejías v. López, ante, para afirmar que “la reclamación por daños y perjuicios por sufrimientos morales cabe en casos de esta naturaleza cuando concurren las circunstancias básicas necesarias para ello”, como en el caso de Mejías v. López, ante.

Al enfrentarse al caso de Rivera v. Rossi, ante, el Juez De Jesús citó los casos previos en Puerto Rico, y expresó: “en ninguno de estos casos se discutió ampliamente la cuestión y, habiendo surgido dudas al efecto de si debe seguirse esa doctrina, o limitarse a aquellos casos en que los daños morales surgen como consecuencia de daños físicos, hemos creído conveniente hacer un estudio más amplio de la doctrina, a fin de que, si subsiste en esta jurisdicción, descanse sobre más sólidas bases.

El Juez De Jesús comienza por notar que el Tribunal ha venido concediendo daños morales consecuentemente, en casos que han sido reclamados conjuntamente con daños físicos, y se hace la pregunta: “¿es acaso necesario que los sufrimientos y angustias mentales estén subordinados a la existencia de un daño físico?” Analizando el Artículo 1802 del Código Civil de Puerto Rico, dice que éste no distingue entre el daño moral y el físico a los efectos de la indemnización. Cita a Manresa para determinar que el daño sea compensable. En síntesis, la cita de Manresa en la decisión expone que la determinación del daño debe ser cierta, y que la existencia de culpa o negligencia debe ser comprobada de tal forma, que no quepa lugar a dudas sobre ellas y sobre su correlación con el daño causado [tomado por el Juez De Jesús de Comentarios al Código Civil Español, (cuarta edición, 1931), Tomo XII, pág. 545]. Se pregunta, además, el Juez de Jesús: “si el daño moral realmente ha existido y es la consecuencia natural del acto culposo o negligente del demandado, o, como se dice en la ley común, la culpa o negligencia del demandado es la causa próxima del daño, ¿qué razón lógica, qué principio de justicia pueden oponerse para negar su compensación?”

Comienza su estudio comparado mencionando que “bajo la ley común, por regla general, cuando los daños morales no van acompañados de daños físicos, no se concede compensación. La teoría parece ser que el „impacto físico‟ ofrece la garantía deseada de que el daño moral sea genuino”.

Luego pasa al estado de Louisiana y menciona que hay un artículo en su Código Civil cuyo principio legal es el mismo que el de nuestro Artículo 1802. Menciona que, bajo este artículo, en Louisiana se conceden daños por la humillación y mortificación causados con motivo de embargos ilegalmente trabados.

Al seguir comparando, menciona Francia, donde los tribunales han concedido compensación en razón de daños pecuniarios y morales o solamente morales (en itálica en el original) en una serie de situaciones.

En Argentina, basándose en un artículo del Código Civil, limitan la concesión del daño moral a algunos actos torticeros cuando el acto torticero es criminal. El Juez De Jesús menciona que, en ese momento, se está elaborando en Argentina la redacción de un nuevo código civil, y todo apunta hacia un cambio para reparación por el daño moral causado a cualquier interés humano, “sin limitarlo a aquellos casos en que exista interés pecuniario solamente”.

Termina mencionando España, en la que, bajo su Artículo 1902, correspondiente al 1802 de Puerto Rico, se han concedido daños morales, pero hasta esa fecha todos han sido relacionados con el honor, el sentimiento de familia, etc.

Termina su determinación de establecer la doctrina expresando que no existe razón alguna en circunstancias como el caso que adjudica Rivera v. Rossi, en el que sea claro que una persona de susceptibilidad normal necesariamente tenga que sufrir angustias mentales, “tan fuertes, o quizás más intensas, que en muchos casos en que se trate de una publicación injuriosa”.

Debemos apreciar que, en estos tres casos que establecen la doctrina de compensación por sufrimiento mental sin la concurrencia de daño físico, existe un incidente de humillación pública del demandante.

Pasemos entonces al caso de Urrutia v. A.A.A., 103 DPR 643 (1975), en el cual el Tribunal, sin mencionar los casos anteriores, otorga compensación en un incidente en que no existe humillación; el problema es temor sicológico a un posible daño físico.

En este caso, mientras la demandante conducía su automóvil hacia el trabajo, un compresor de la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados se desprendió de su remolque e hizo un leve contacto con su automóvil por el lado del conductor. Ella sintió la sensación de que iba a ser aplastada por el compresor, pero, en realidad, no sufrió daño físico alguno. Durante el juicio se presentó prueba que demostraba que, con anterioridad, había tenido episodios de conversión histérica.

Aunque en este caso el Tribunal no alude a los conceptos de angustia o sufrimiento mental, menciona que el diagnóstico de la demandante fue de reacción de conversión histérica, y cualifica su estado como catatónico inicialmente, debido a la aparición de una parálisis de las extremidades inferiores. Es forzoso concluir que fue necesaria la presencia de sufrimiento mental para provocar esta situación; sobre todo cuando sabemos que no hubo daño físico y, por lo tanto, no sufrió dolor. El Tribunal dice que existe relación causal entre el incidente al cual estuvo expuesta y el episodio por el cual fue hospitalizada. Me parece que el Juez Negrón García acepta el concepto del Juez Del Toro de que, si el daño emocional verdaderamente ocurrió, no hay nada en el 1802 que prohíba compensarlo. El Tribunal rechaza que los otros síntomas subsiguientes respecto del incidente original estén también relacionados, porque éstos existían desde hacía años. El Tribunal expresa claramente la dificultad de estimar la valoración de daños por dolor y angustia mental. Critica el sistema adversativo, con el asesoramiento de peritos por ambas partes. El Tribunal cita con aprobación al Juez Del Toro Cuebas, en el caso de Vidal v. Porto Rico Railway Light & Power Co., 32 DPR 769, 786 (1924), quien, en una opinión disidente, se lamenta de que los peritos se identifiquen con las partes. Más adelante también cita otras autoridades para afirmar y lamentar que los peritos se vuelvan testigos particulares de las partes. El Juez Negrón García expresa que prefiere que el perito no pertenezca a ninguna de las partes, sin endoso previo de ninguno de los litigantes.

En el caso de Pérez Cruz v. Hospital La Concepción, 115 D.P.R. 721 (1984), el Sr. Pérez Cruz tuvo un accidente de automóvil. Una autopsia demostró fractura de cinco costillas del lado izquierdo y una laceración del mesenterio intestinal. Esta laceración produjo una hemorragia intra-abdominal de más de 2,000 mililitros adicionales, resultante de las fracturas. El paciente vivió aproximadamente once horas tras el accidente, y diez horas después de haber llegado al hospital, en donde, según conclusión del Tribunal, fue tratado de forma extremadamente negligente. Estamos completamente de acuerdo. Fueron, obligatoriamente, horas de gran sufrimiento físico y mental, tanto para él como para sus familiares.

El Tribunal rebaja lo adjudicado por dolor en el tribunal de instancia porque este dolor y sufrimiento surgen de un accidente de automóvil (pág. 738) y son ajenos a la participación del médico negligente. El Tribunal estima que, aun habiendo recibido a tiempo tratamiento adecuado, habría padecido igualmente el dolor.

Difiero de esa opinión, porque, si hubiesen operado a tiempo, ¿habría recibido tratamiento para el dolor, como parte del manejo post-operatorio? Lo que más me choca es la decisión del Tribunal en cuanto a la compensación por los sufrimientos mentales de la viuda y el hijo. Dice que, “aunque el incidente refleja una huella profunda en sus vidas, no arroja unas peculiaridades anímicas especiales que justifiquen las sumas adjudicadas”. Y añade, ¿”con los reajustes que un evento así causa, han continuado viviendo con aparente normalidad?”. ¿Pero no es esto lo que debe esperarse de una persona promedio? ¿No es así como reaccionaría el hombre prudente y razonable? Pasa por un periodo de sufrimiento mental, luego se recobra y continúa su vida con entereza, aunque por dentro lleve una herida emocional mayor que la de muchos de los que más lloran. El hombre prudente y razonable debe reaccionar como lo hicieron la viuda y el hijo del Sr. Pérez Cruz, y no como reaccionó la demandante en el caso de Urrutia. Mi impresión es que el Tribunal quiere castigar al Sr. Pérez Cruz por haber bebido y, aunque no lo dice claramente, le imputa una negligencia comparada que luego heredan su viuda y su hijo.

En el caso de Negrón v. Municipio de San Juan, 107 DPR 375 (1978), un hombre de treinta y dos años de edad se presentó en el Hospital Municipal de San Juan después de haber sufrido una herida punzante en el costado derecho. Fue atendido y enviado a su hogar. No fue sino hasta dos meses y medio más tarde cuando se descubrió que tenía un cuerpo extraño en los tejidos blandos del costado, parte de la hoja de un cuchillo.

Considero este caso mucho más simple que cualquiera de los otros estudiados; sin embargo, produjo dos opiniones disidentes y la frase tan feliz del Juez Díaz Cruz “de que la mano que cura no alcanza el grado de agravio social de la mano que hiere”.

Estamos completamente de acuerdo con el Tribunal al rebajar las sumas adjudicadas por el tribunal de instancia, por sufrimientos físicos y mentales del demandante. Un cuerpo extraño en los tejidos blandos de un costado no debía de haber causado tanto sufrimiento como le adjudicó el tribunal de instancia. ¡Cuánto veterano de guerra no anda por ahí con balas e innumerables pedazos de metrallas incrustados en su cuerpo!

Sin embargo, es forzoso notar los comentarios que hace sobre la compensación al hijo. Entre otros factores, para considerar que los daños fueron mínimos, le da importancia a que sólo tiene ocho años de edad y “que no hubo prueba (subrayado nuestro) de que se viera afectado”. Eliminó completamente la compensación al niño.

En el caso de Riley v. Rodríguez, 119 D.P.R. 762 (1987), el Tribunal revisa sus expresiones anteriores en cuanto al dolor y la angustia mental. Comenta lo difícil que es hacer una adjudicación monetaria justa sobre el valor del dolor y los sufrimientos mentales.

En este caso, se demanda a una obstetra-ginecóloga por daños neurológicos severos y permanentes que presenta una bebé después de un parto. El Tribunal lo atribuye a mal manejo médico del período del embarazo y del parto. En esta red no sólo cae la obstetra, sino también un anestesiólogo que, a última hora, es llamado a atender los problemas respiratorios de la recién nacida. El Tribunal de instancia, con base en impericia médica y negligencia, adjudicó la compensación monetaria más alta jamás concedida en Puerto Rico en casos de impericia médica.

Cuando se evalúa a la infante, el Tribunal otra vez considera el factor de la edad de la perjudicada. Cree que una infante no puede sufrir daños mentales dentro del significado jurídico compensatorio y toma en cuenta la prueba desfilada. Justifica que, en este tipo de casos, se asigne una compensación por dolor y daños mentales para que la persona se procure beneficios y placeres que puedan atenuar el daño. Luego añade que a esa compensación hay que imponerle unos límites razonables para no convertirla, de un resarcimiento, en una acción punitiva, y advierte que los tribunales deben estar atentos para que el resarcimiento en daños y perjuicios “no se convierta en una industria forense en que los médicos y los pacientes sean la materia prima”. Como punto interesante, notemos que, en este caso, el Juez califica el dolor como una emoción.

Conclusiones

No hay duda de que, estimar justamente una indemnización por dolor y sufrimiento mental es tarea que requiere, no solamente una actitud de compasión y deseo de hacer justicia. Igualmente, debe basarse en la prueba desfilada. Pero el Tribunal debe aquilatar esta prueba a la luz de los conocimientos científicos que hoy tenemos sobre el dolor y el sufrimiento mental. Aunque todavía queda mucho por aprender sobre el dolor, es mi opinión que sabemos lo suficiente como para poder evaluar con más certeza la prueba que se presente sobre alegaciones de dolor y sufrimiento mental.

En todo este proceso de evaluación, opino que el Tribunal debe tener en mente la figura del hombre prudente y razonable, y su esperada reacción ante el dolor y la angustia mental. No debe ser el histérico, ni quien alegue que lloró más que nadie, quienes obtengan mayor indemnización.

Desde luego, existe el problema de la prueba que se presente. Me explico. En el caso de Negrón v. Municipio, supra, página 378, el Tribunal expresa que se estipuló que ellos padecieron los sufrimientos normalmente presentes en relaciones de familia y parentesco, y no se presentó prueba de sufrimientos extraordinarios. Por esta razón, la compensación a los familiares fue rebajada. Esta apreciación del Tribunal, en mi opinión, obliga a los abogados a no estipular nunca que la reacción de sus representados fue la del hombre razonable. Si estipula el dolor y el sufrimiento mental, entonces lo debe presentar descriptivamente, pero esto puede conllevar que, como rutina, se exageren el dolor y el sufrimiento mental y la incapacidad del demandante.

Deseo hacer un comentario sobre el dolor y el sufrimiento mental en los infantes y los niños.

Existe el concepto siquiátrico de lo que en inglés llaman el primal scream, que traduzco como el grito original o grito primario. Para algunos siquiatras, el grito primario es el grito que da el bebé al nacer y enfrentarse a un mundo lleno de tribulaciones. También algunos extienden el grito primario a incidentes de daños físicos y mentales que ocurren en la infancia y la niñez. Según la teoría, estos eventos dolorosos quedan registrados y codificados en el cuerpo y el cerebro de la persona, y en el futuro pueden producir los correlativos cambios fisiológicos que se observan en las neurosis y las enfermedades sicosomáticas. De hecho, la formulación del grito original asevera que las enfermedades sicosomáticas son el resultado directo de dolores que no fueron reconocidos, ni integrados, durante la niñez.

Desde luego, puede ser que en el futuro no aparezcan ni neurosis, ni enfermedades sicosomáticas; siendo esto especulativo, es natural que los tribunales no compensen esa posibilidad. Mi propósito es exponer que los niños sufren mentalmente cuando algún incidente les causa dolor directamente o causa desasosiego en su familia. Por causa de su corta edad, no debe considerarse que no hayan sido afectados.

Hay otro comentario que considero pertinente. Me refiero al peritaje médico. En el caso de Urrutia v. AAA, supra, páginas 649 a 652, el Tribunal expresa su desaprobación de la norma que convierte a los peritos en testigos particulares de las partes en el juicio. Con base en mi experiencia personal como perito médico, opino que el sistema conduce a que, en muchas ocasiones, no se presenten completamente todos los hechos médicos, se exagere, se hagan aseveraciones científicas incorrectas, no susceptibles a evaluación por sus pares (peer review), como sería el caso si esas opiniones fueran vertidas en un foro científico. Se puede llegar a una situación en la que el Tribunal no pueda saber a qué perito creer.

Esto no quiere decir que el juzgador pueda hacer su propia investigación médica para decidir qué es lo correcto. Una buena analogía sería que cualquier lego, con sólo leer las leyes, puede juzgar. Las decisiones médicas y legales van mucho más allá de la mera lectura de libros de texto y artículos; cada caso médico y cada caso legal son un mundo aparte en que la experiencia práctica y el acopio de conocimiento son vitales. De hecho, nuestro Tribunal Supremo se ha expresado sobre ese asunto. En el caso de Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 DPR 639 (1988), la mayoría de los jueces expresó muy claramente que, al revisar casos de impericia médica, la decisión del Tribunal Supremo debe estar fundada en la prueba vertida en el juicio por los peritos, y no se debe sustituir el juicio de los peritos médicos utilizados en el juicio por un estudio apelativo de la literatura disponible.

Desde el punto de vista médico, es importante la distinción entre el dolor agudo y el dolor crónico, y es importante que así se demuestre ante el Tribunal. Se deben presentar las razones por las cuales lo que debía ser un dolor agudo se torna un dolor crónico, con todas sus implicaciones negativas. Se debe determinar si es normal que eso suceda, si el hombre prudente y razonable habría reaccionado de esa forma después de haber sufrido ese traumatismo específico.

Las dudas sobre la compensación justa continuarán. Es parte del proceso judicial. Siempre deberemos recordar que el dolor es una sensación muy subjetiva, que los tribunales deben aquilatarlo tomando en cuenta que no es justo compensar mejor a quien reacciona de un modo anormal, en detrimento de aquel que reacciona normalmente ante el dolor y la angustia mental.